مهمترین مشکلات ویژه نوزادان نارس و روش های مراقبت

روش های مراقبت از نوزادان نارس

در این مقاله به مهمترین ویژگی های نوزادان نارس پرداخته ایم، همچنین از مشکلات و راه های درمان و مراقبت این نوزادان را بررسی کرده ایم.

نوزاد نارس چیست :

نوزاد نارس : به نوزادی گفته می شود که قبل از پایان 37 هفته کامل بارداری ( پیش از 36 هفته و 6 روز ) متولد شود.

علل تولد نوزادان نارس چیست؟

تولد نارس ممکن است به علت مشکلاتی در جنین، مادر یا هر دوی آنها باشد. اغلب دلایل زایمان زودرس مشخص نمی باشد، اما شایع ترین مشکلات می تواند به عفونت در بدن مادر، مشکلات رحم یا گردن رحم، مصرف الکل، استرس و بیماری و غیره اشاره کرد.

بیشتر نوزادانی که نارس متولد می شوند به علت عدم تکامل قسمت های مختلف بدن، توانایی آن را ندارند که بیرون از رحم و بدون حمایت زندگی کنند. به همین دلیل پس از تولد به بخش مراقبت ویژه نوزادان منتقل شده و تا چندین روز و یا حتی در برخی موارد تا چندین ماه در این بخش ها می مانند تا به تدریج سیستم های بدن کامل شده و بتوانند به خوبی تنفس کرده، تغذیه کنند و بدون حمایت، رشد نمایند و برای زندگی خارج رحمی آماده شوند. نوزادانی که زودتر و نزدیک به 32 هفتگی ( اندکی بیش از 7 ماهگی ) متولد می شوند نمی توانند به خودی خود تغذیه نمایند، تنفس کنند، گرمای بدنشان را حفظ کنند. اما پس از اینکه به این نوزادان زمان داده شود تا رشد کنند بیشتر آنها می توانند بیمارستان را ترک کنند. نوزادانی که در کمتر از 26 هفتگی ( اندکی زیر شش ماهگی ) متولد می شوند با احتمال بیشتری ممکن است دچار مشکلات جدی شوند. هر چه میزان نارس بودن نوزاد بیشتر باشد احتمال اتفاقات ناخوشایند و حتی ناگوار برای او بیشتر است.

◀ برای پیشگیری از تولد نوزاد نارس می توانید مقاله بهترین راه پیشگیری از تولد نوزاد نارس را بخوانید.

مشکلات نوزادان نارس

عفونت در نوزادان نارس :

عفونت ها مشکل شایعی هستند که در این نوزادان وجود دارند و سبب بدحال شدن نوزاد می شوند که جهت بررسی از آزمایشاتی مانند کشت خون و ادرار استفاده شود. حتی گاهی لازم است نمونه گیری مایع نخاع جهت بررسی از نظر مننژیت ( عفونت پرده های اطراف مغز ) انجام شود. با وجود گفته های شایع که این آزمایش را خطرناک دانسته و سبب دلواپسی والدین می شود، نمونه گیری مایع نخاع توسط فرد ماهر، بی خطر بوده و مشکلی برای نوزاد ایجاد نمی کند.

سیستم ایمنی نوزادان نارس هنوز تکامل نیافته، بنابراین این کودکان در معرض ابتلا به انواع عفونت های میکروبی ( باکتریایی، ویروسی ) هستند. از عفونت های جدی که ممکن است نوزادان را مبتلا کند، می توان به عفونت های ریوی، خونی و مننژیت ( پرده هایی که مغز و نخاع را در برگرفته ) اشاره کرد. به نوزادان نارس مرتب سِرُم وصل می شود تا هم تغذیه وریدی شوند و هم داروهای مختلف دیگری مانند آنتی بیوتیک ها و داروهای افزایش دهنده فشار خون یا داروهایی که به کارکرد بهتر کلیه ها یا قلب کمک می کنند تزریق گردد. رگ های نوزادان بسیار ظریفند و پیدا کردن رگ آنها دشوار است و در برخی از مواقع جراح مجبور است پوست آن ها را شکافته و از رگ های عمیق تر استفاده کند.

علائم و نشانه ها :

علائم و نشانه های عفونت در نوزادان نارس غیر اختصاصی است. هر کدام از علائم و نشانه های زیر می تواند دلیلی بر عفونت نوزاد نارس باشد، به شرط این که نوزاد در معرض سرما و یا گرمای بیش از حد قرار نگرفته باشد. نوزاد نارس باید در درجه حرارت 28 - 25 درجه سانتی گراد نگهداری شود.

✓ بی حالی

✓ بیقراری بیش ار حد

✓ تعداد تنفس بیش از 60 بار در دقیقه

✓ استفاده از عضلات فرعی تنفس هنگام نفس کشیدن ( دسترس تنفسی )

✓ دیستانسیون شکم ( نفخ شکم )

✓ استفراغ

✓ اسهال

✓ ناپایداری درجه حرارت. نوزاد دچار عفونت ممکن است تب داشته باشد یا دچار کاهش

درجه حرارت بشود.

✓ مشبک شدن پوست نوزاد ( موتلینگ ) یا زردی

چنان چه علائم فوق را در یک نوزاد نارس مشاهده کردید، لازم است نوزاد برای اقدامات تشخیصی و درمانی در اسرع وقت توسط پزشک ویزیت شود.

روش های پیشگیری از عفونت در نوزادان نارس :

✓ یکی از مهمترین روش های پیشگیری از عفونت در نوزاد نارس شستشوی دقیق دست ها قبل از لمس نوزاد است.

✓ تغذیه با شیر مادر

✓ مراقبت دقیق از پوست. باید مراقبت کرد تا پوست نوزاد دچار آسیب نشود.

✓ جلوگیری از ازدحام افراد در اتاق نوزاد

✓ جلوگیری از حضور افراد بیمار بر بالین نوزاد

✓ انجام به موقع واکسیناسیون

سیستم ایمنی بدن در نوزادان نارس :

سیستم ایمنی بدن نوزادان نارس ضعیف است و ممکن است توانایی مقابله با بیماری های شایع دوران کودکی را نداشته باشند، بسیاری از این نوزادان پس از ترخیص از بیمارستان مجدداً به علت عفونت های تنفسی که از اطرافیان به آنها منتقل شده به بیمارستان بر می گردند.

شنوایی نوزادان نارس :

به علت عدم تکامل سیستم شنوایی نیاز است بررسی سیستم شنوایی این نوزادان پس از ترخیص از بیمارستان بر اساس برنامه غربالگری شنوایی سنجی، انجام شود. تمامی نوزادان نارس در معرض مشکلات شنوایی هستند و بایستی مورد ارزیابی شنوایی قبل یا بلافاصله بعد از ترخیص در حدود 3 ماهگی قرار بگیرند.

بینایی نوزادان نارس :

به علت عدم تکامل کافی عروق شبکیه چشم نوزاد نارس لازم است این نوزادان در زمان های مقرر ( معمولاً حدود 1 ماهگی ) مورد معاینه چشم توسط فوق تخصص رتین یا شبکیه چشم قرار گیرند، تا از آسیب های احتمالی و نابینایی جلوگیری شود.

تمام نوزادان نارس باید از نظر سلامت شبکیه چشم در هفته چهارم تا ششم توسط متخصص شبکیه معاینه دقیق شوند و تاریخ مراجعه بعدی توسط متخصص به والدین اعلام خواهد گردید.

آسیب به شبکیه در نوزادان نارس ( رتینوپاتی نارسی )

این مشکل در 9 - 24 درصد از شیرخواران نارس با سن حاملگی کمتر از 34 هفته اتفاق می افتد و در 1 - 4 درصد به کوری می انجامد. تشخیص به موقع و درمان مناسب در بهبود بیماری و جلوگیری از کوری نقش اساسی دارد. والدین باید توجه نمایند که کلیه نوزادان زیر 1500 گرم و نوزادان 2000 - 1500 گرمی که در بخش مراقبت نوزادان بستری شده و وضعیت ناپایداری داشتند، در سن 4 - 6 هفتگی تولد توسط یک چشم پزشک که در مشاهده شبکیه نوزادان و تشخیص رتینوپاتی نارسی مهارت دارد، ویزیت شوند.

تکامل نوزادان نارس :

ممکن است نوزاد نارس به دلیل رشد ناکافی مغزی در داخل رحم، بعداً نیز دچار تأخیر در تکامل شده و ناتوانی در یادگیری در اثر آسیب های مغزی داشته باشد. لذا معاینات تکاملی و پیگیری های دوره ای برای کشف این مشکلات و برطرف کردن آنها در سنین پایین لازم است .

والدین کودکان نارس اغلب وقتی می بینند که نوزاد کوچکشان در رسیدن به نقطه رشدی در مقایسه با آنچه که سنش نشان می دهد تأخیر دارد، نگران می شوند. اما سن شناسنامه ای در خصوص نوزادان نارس که زمان رشد را در رحم مادرشان از دست داده اند می تواند گمراه کننده باشد. برای این نوزادان باید از سن اصلاح شده استفاده کرد. برای مثال : اگر نوزاد 3 ماهه ای 2 ماه زودتر به دنیا آمده است، در صورتی که به موقع به دنیا می آمد اکنون باید یک ماهه میشد نه سه ماهه. لذا هنگام ارزیابی رشد این نوزادان به جای آنکه از سن تقویمی استفاده کنید، از سن اصلاح شده استفاده کنید.

این سن در مقایسه با سن شناسنامه ای به رشد مناسب او به مراتب نزدیک تر است. اکثر کودکان نارس از نظر وزنی در سن 2 سالگی و از نظر دورِ سر در 3 سالگی، خودشان را به همسن و سالان غیر نارس خود خواهند رساند. البته بهترین معیار برای ارزیابی رشد یک نوزاد، استفاده از منحنی های رشد مخصوص نوزادان نارس است.

تکامل شناختی :

یادگیری، فکر کردن و حل مسئله کودکان برای کشف جهان اطراف به زمان نیاز دارد. جهان پر از معما است و وظیفه کودکان کشف این اتفاقات پیرامون است. همانطور که مغز و سیستم عصبی بالغ تر می شود، کودکان شروع به نشان دادن توانایی های اعجاب آور در درک مسائل می کنند و تکامل شناختی آنها هر روز تغییر می کند.

والدین کودکانشان را بهتر از هر فرد دیگری می شناسند و چنانچه هنوز مرحله حرکتی و تکاملی مربوط به سن خود را کسب نکرده اند، می بایست حتماً با پزشک خود مشورت کنند. در این شرایط کار درمان نوزادان می تواند به آنها در ارزیابی دقیق تر عصبی، رفلکسی، عضلانی و حرکتی و همچنین ارائه درمان های به هنگام، از طریق بازی و آموزش از تأخیر حرکتی بیشتر کمک نماید.

تکامل مهارت های پیچیده نیاز به ثبات، هماهنگی دو طرفه ( استفاده از دو سمت بدن با هم و در یک زمان ) و درک درستی از حس ها دارد و زمانی که پاها روی یک سطح سخت قرار بگیرد و روی پاهایش فشار بیاورد، ممکن است بتواند از شکم به پشت بچرخد، یک اسباب بازی را در دست نگه داشته و تکان دهد، دست ها را به دهان ببرد یا در زمانی که به شکم دراز کشیده روی آرنج هایش بلند شود.

وضعیت تکاملی اکثر نوزادان نارس در سن اصلاح شده حاملگی مشابه همسن و سالان غیر نارس خود می باشد.البته در 20 - 10 درصد از نوزادان نارس با وزن کمتر از 1500 گرم درجات مختلفی از اختلالات تکاملی، از اختلالات جزئی در یادگیری تا عقب ماندگی های شدید ذهنی حرکتی دیده می شود. شناسایی زود هنگام این مشکلات و شروع به موقع اقدامات درمانی و توانبخشی به کاهش آسیب های حاصل از این ناتوانی ها کمک می کند.

سیستم عصبی نوزادان نارس :

با توجه به نارس بودن سیستم عصبی مرکزی این نوزادان، احتمال دارد حرکات ناگهانی در عضلات وجود داشته یا تند تند پلک بزنند. در صورت شدید بودن این حرکات و احتمال بروز تشنج نوزادی ممکن است نیاز به استفاده از روش های تشخیصی و انجام آزمایشات تکمیلی باشد.

زردی در نوزادان نارس :

زردی یکی از مشکلات شایع نوزادان نارس است. اغلب نوزادان دو تا سه روز بعد از تولد تا حدی دچار زردی می شوند. تقریبا 80 درصد نوزادان نارس در هفته اول زندگی دچار زردی می شوند. زردی بسته به علت آن ممکن است در بدو تولد و یا هر زمانی طی دوره نوزادی بروز کند و این مسئله در نوزادان نارس بیشتر دیده می شود و اگر به موقع و سریع تشخیص داده شود تقریبا جای نگرانی ندارد. امکان زردی پوست و آسیب های احتمالی مغز به دنبال افزایش سطح بیلی روبین که جهت درمان زردی از دستگاه فتوتراپی ( نور آبی مخصوص ) استفاده می شود.

اولین جایی که زردی در آن دیده می شود چشم ها است و پس از بهبودی هم آخرین جایی که از زردی پاک می شود چشم ها هستند. اگر نوزاد در 24 ساعت اول تولد زرد شود، حتماً غیر طبیعی است و می بایست هر چه سریع تر درمان را شروع کرد چون ممکن است زردی خیلی سریع افزایش یابد. اهمیت زردی در آن است که ماده بیلی روبین که باعث رنگ زرد پوست می شود اگر از حدی بالاتر برود، در مغز نوزاد رسوب می کند و باعث صدمات جبران ناپذیری همچون فلج مغزی و عقب ماندگی ذهنی می شود. این مشکل با شروع درمان سریع پزشک و انجام نور درمانی و در موارد بسیار شدید تعویض خون نوزاد به راحتی قابل جلوگیری می باشد. در مدتی که نوزاد زرد است اگر مادر می تواند شیر دهد بهتر است، شیردهی زود به زود و با فواصل زمانی کمتر صورت گیرد. دادن آب و آب قند باعث بدتر شدن زردی خواهد شد.

تجویز عرقیات، آب، آب قند و جوشانده های گیاهی مانند ترنجبین و شیر خشک، توصیه نمی شود. لامپ های مهتابی معمولی خانگی اثری در درمان زردی ندارند و نور درمانی می بایست در بیمارستان و یا در شرایط خاصی که پزشک تجویز کند با دستگاه مخصوص فتوتراپی در منزل انجام گیرد.

تشخیص زدی :

با افزایش سطح سرمی بیلی روبین ( عامل زردی )، زردی معمولاً از صورت شروع شده و به شکم و آنگاه پاها پیشرفت می کند. پیشرفت زردی را می توان با فشردن پوست به صورت تقریبی مشخص کرد.

✓ مغز نوزادان نارس آسیب پذیرتر از نوزادان رسیده است، لذا این نوزادان در مقادیر پایین تر بیلی روبین سرم دچار عوارض مغزی ناشی از افزایش بیلی روبین می شوند.

✓ زردی در نوزادان نارس شایع تر از نوزادان رسیده است. ( 80 درصد در مقابل 60 درصد )

✓ مدت زمان بروز زردی در نوزادان نارس طولانی تر است. بنابراین باید در تشخیص، بررسی علت و درمان به موقع زردی نوزادان نارس دقت کرد تا از بروز مشکلات بعدی ناشی از افزایش سطح بیلی روبین در این نوزادان جلوگیری شود.

تنفس نوزادان نارس :

با توجه به تولد زودتر از موعد نوزادان نارس، ریه های آنها هنوز برای هواگیری و انجام اکسیژن رسانی آمادگی کافی ندارد و جهت برطرف کردن این مشکل، معمولاً در روزهای اول تولد جهت تکامل ریه نوزاد نارس از دارویی به نام سورفاکتانت استفاده می شود که به داخل نای ( لوله تنفسی ) نوزاد وارد می گردد تا داخل ریه نوزاد شود. در برخی نوزادان ممکن است حملات آپنه ( دوره هایی از قطع تنفس ) مشاهده شود که احتمال نیاز به بررسی های خاص دارد و مصرف داروهایی مانند کافئین حتی پس از ترخیص ادامه داشته باشد.

مشکل تنفسی به دو صورت حاد و مزمن دیده می شود

سندرم زجر تنفسی ( حاد ) :

بیشتر نوزادانی که پیش از هفته سی و چهارم بارداری، به دنیا می آیند، دچار این مشکل تنفسی می شوند. بدن نوزادان مبتلا به این سندرم پروتئینی به نام سورفکتانت را ندارد. در این حالت با تجویز سورفکتانت به داخل ریه نوزاد به عمل تنفس او کمک می شود. تشخیص این سندرم بر عهده پزشک است. پزشک نوزاد را معاینه می کند و اگر متوجه تقلای نوزاد برای تنفس شد با احتمال این عارضه، برایش عکس رادیولوژی و آزمایش خون تجویز می کند. به موازات درمان با سورفکتانت ممکن است به تجویز اکسیژن یا تهویه با دستگاه های ونتیلاتور هم نیاز باشد. ریه های نوزادان نارس آمادگی کافی برای تنفس مستقل را نداشته و گاهی ممکن است لازم باشد برای روزها، هفته ها و ماه ها به آنها تنفس مصنوعی داده شود.

بیماری مزمن تنفسی :

این مشکل در نوزادان نارسی که به اکسیژن کمکی تا مدت طولانی نیاز دارند، شناخته می شود. این نوزادان اغلب با ادامه درمان با اکسیژن در منزل ترخیص می شوند اما به طور معمول تا 2 سالگی بهبود می یابند، گرچه در بعضی کودکان ممکن است به صورت مشکلات مزمن تنفسی آسم مانند باقی بماند.

مشکلات کم خونی در نوزادان نارس :

نوزادان نارس معمولاً در 1 تا 3 ماهگی دچار کم خونی می شوند، تجویز مکمل ها مثل آهن، اسیدفولیک و ویتامین E در جلوگیری از کم خونی مؤثر است. کم خونی نارسی ( آنمی پره مچوریتی ) در نوزادان کم وزن در حدود 2 - 1 ماهگی اتفاق می افتد و با هموگلوبین کمتر از 10 - 7 گرم در دسی لیتر مشخص می شود.

نوزادان نارس به طور معمول کم خون هستند، یعنی بدنشان گلبول قرمز کافی ندارد. به طور طبیعی جنین در ماه های پایانی بارداری ذخیره آهن را شروع و بعد از تولد از آن برای ساخت گلبول قرمز استفاده می کند. نوزادانی که پیش از موعد به دنیا می آیند، ذخایر آهن کافی ندارند. این نوزادان در اثر کم خونی دچار مشکلات تغذیه ای و رشدی می شوند و همچنین ممکن است به سبب همین کمبود، مشکلات تنفسی و قلبی که با تولد زود هنگام گریبان آنها را گرفته، وخیم تر شود. ذخیره آهن نوزادان نارس بسیار کم است. به علاوه حین بستری در بخش مراقبت های ویژه لازم است برای آزمایش های مختلف مثلاً میزان اکسیژن خون از آنها گرفته شود، در نتیجه بیشتر کم خون می شوند. نوزادان کم خون با مکمل های آهن، داروهای محرک تولید گلبول قرمز خون و در موارد شدید تزریق خون تحت درمان قرار می گیرند.

دلایل کم خونی در نوزادان نارس :

✓ کمبود ذخایر آهن

✓ رشد سریع نوزاد

✓ کمبود اریتروپویتین ( هورمونی است که از کلیه ها ترشح می شود و باعث ساخت گلبول قرمز در مغز استخوان می شود. )

✓ خون گیری مکرر

✓ طول عمر کوتاه گلبول های قرمز

علائم و نشانه ها در نوزادان نارس کم خون :

✓ رنگ پریدگی

✓ کاهش فعالیت و بی حالی

✓ افزایش تعداد ضربان قلب

✓ وزن گیری ضعیف.

✓ کاهش تغذیه

پیشگیری کم خونی نوزادان نارس :

برای پیشگیری از کم خونی، برای نوزادان با وزن زمان تولد 1500 - 1000 گرم از ابتدا ماه دوم و برای نوزادان با وزن زمان تولد 2500 - 1500 گرم از ابتدای ماه سوم باید مکمل آهن شروع شود. دریافت مکمل آهن در این نوزادان باید همیشه با دریافت ویتامین E خوراکی باشد. دریافت مکمل آهن بدون ویتامین E نه تنها باعث کاهش کم خونی در این نوزادان نمی شود، بلکه می تواند به علت ریز گلبول های قرمز باعث تشدید کم خونی گردد. چنان چه مقدار هماتوکریت در این نوزادان به کمتر از 25 افت نماید، باید تزریق خون مد نظر قرار گیرد.

◀ پیشنهاد مطالعه : مقاله مراقبت از نوزادان نارس

خلاصه :

گرچه نوزادانی که نارس متولد می شوند در معرض مشکلات و بیماری هایی بیشتر از سایر کودکان هستند، اما با مراقبت و پیگیری معاینات دوره ای بعد از ترخیص با حوصله و صرف زمان های مناسب، اغلب این شیرخواران رشد و تکامل طبیعی پیدا کرده و در بزرگسالی افراد سالم و موفقی خواهند بود.